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Hic Rhodus hic salta

La lezione del Coronavirus

  13/07/2020

Di E.V.

Hic+Rhodus+hic+salta

In tempi quasi post-pandemici, contrassegnati (per chi vuole vedere e a dispetto delle incontenibili frenesie di “riprendere la vita”) da scenari para-apocalittici (per le distruzioni già contabilizzate e, soprattutto, per quelle in incubazione), ogni minimale cenno che vada in controtendenza col trimestre terribile sarebbe salutato festosamente e valutato come annunciatore dell'immancabile resilienza. Sicumera questa che integra, ovviamente, la piena esclusione, da un'analisi minimamente attendibile, di qualsiasi licenza al relativismo o, quanto meno, al principio di precauzione.

Nei confronti, ad esempio, del nesso di causalità tra la dimensione pandemica e l'incapacità strutturale di fronteggiarla. Discendente, questa, non già da un malevolo castigo biblico (che neanche i preti più beceri hanno avuto l'impudenza di agitare), ma da un ordinamento sanitario, che, anziché combattere adeguatamente un evento, straordinario pur (nei contesti della globalizzazione e dell'alterazione degli equilibri ambientali) non imprevedibile, ha sguarnito le difese. Per esemplificare e volendo restare aderenti alla Bibbia, é stato come se Noé, piuttosto che apprestarsi a costruire l'”arca”, avesse dato fuoco a qualsiasi tavola di legno e avesse continuato a pensare ad altro.

Nei giorni scorsi la calamita mediatica ha esaltato, forse anche oltre misura, una beneaugurante performance del reparto ginecologico dell'Ospedale Maggiore.

Nei giorni immediatamente successivi alla revoca del lockdown, foriero solo di imbarazzi narrativi, tale segno avrebbe scatenato un bandwagoning di testimoni desiderosi di non perdere l'opportunity e di trarre (da uno dei più naturali accadimenti) auspici per una “rinascita”. Lato sensu, anzi in latiore sensu, che distogliesse l'attenzione dalle responsabilità e riaccreditasse, come abbiamo già avuto modo di sottolineare, il prosieguo delle carriere. Politiche (e ne parliamo tosto) e manageriali.

Comprendiamo ma non giustifichiamo le pulsioni rivolte, in un sistema politico infettato da alcuni decenni di intolleranza e di reciproco screditamento tra i competitors, ad una resa dei conti sulle responsabilità (che in un sistema istituzionale come il nostro caratterizzato da attribuzioni “concorrenti” non appaiono mai nitidamente identificabili).

Ancor di più siamo impermeabili a qualsiasi tentazione di applicare alle conseguenze di questa riflessione comunitaria la schadenfreude, vocabolo tedesco che significa "piacere provocato dalla sfortuna" (del nemico).

Ma, non al punto da lasciar correre una diffusa improntitudine, rivelatrice di scarso ancoraggio ai valori etici della consapevolezza e del rispetto nei confronti della pubblica opinione, con cui viene girata la frittata dei fatti.

Chiunque volesse onestamente salire a bordo dell'impresa di invertire le condizioni che hanno condotto al disastro nella nostra Regione, quanto meno dovrebbe, per decenza, smettere di parlare di "eccellenza del modello lombardo"; aggiungendo a tale macroscopica baggianata, forse funzionale ad interessate narrazioni pre-pandemiche, un corollario manifestamente ingannevole. Come quello espresso qualche giorno addietro dal “Governatore” Fontana (peraltro, uno dei comunicatori se non proprio pacati, meno trucidi dell'accozzaglia salviniana): “Se avessimo avuto più autonomia, avremmo avuto più infermieri, medici, personale dedicato per dare risposta migliore rispetto a quella che abbiamo dato e per organizzarci più tempestivamente e opportunamente”.

Ti pareva che uno dei massimi esponenti lombardi leghisti, nel difficile riposizionamento tra il declinante modello sovranista del Comandante e le reminiscenze federaliste delle origini bossiane, rinunciasse, all'acme delle criticità, all'uso dell'arma segreta mediatica, che è la rivendicazione/recriminazione della maggiore autonomia!

Un mantra, questo che, per quanto oscurato dalla prevalenza delle suggestioni della Bestia (di stampo sovranista-reazionario), non è stato (si sa mai!) del tutto espunto dall'originario armamentario leghista e, a seconda delle convenienze tattiche, riappare di tanto in tanto come un fiume carsico.

È stato il caso, come sarà utile considerare di fronte alla spudoratezza dell'attuale Governatore (che continua, a dispetto dell'evidenza delle recenti e non esaltanti performances lombarde, a rivendicare maggiori attribuzioni dallo Stato), della campagna del Referendum della quasi autonomia speciale dell'ottobre 2017.

La cui maggiore conseguenza è stata la spesa di 23 milioni di euro per l'acquisto di 24000 tablets per il voto a distanza.

L'argomento è troppo serio per essere affrontato sul terreno delle ritorsioni e dello scarica-barile.

Perché, se è assolutamente incontrovertibile un severo giudizio sia della gestione antipandemica sia delle precondizioni che hanno minato la sostenibilità del modello regionale, è altrettanto vero che, a prescindere dalle specificità lombarde, il quasi generalizzato deragliamento del sistema sociosanitario è stato, dai tempi del Governo Monti in poi, favorito dalla spending review lineare adottata nelle acuzie dei conti pubblici. Che, anziché puntare alla eradicazione della spesa parassitaria e degli sprechi, ha imposto un intollerabile arretramento del Servizio Sanitario Nazionale, già, sfibrato, come sottolineeremo nel prosieguo del dossier, dalle spinte controriformiste.

Però, vivaddio, la destinazione statale per la voce sanità lombarda ammonta pur sempre a quasi 20 miliardi annui; che rappresentano, come abbiamo già avuto modo di osservare in precedenti analisi, i tre quarti del conto economico-finanziario della regione-locomotiva.

La Giunta Regionale, tra parentesi, pare utilizzi solo l'80% di tale destinazione statale. Più ancora raccapricciante è la filosofia che sta dietro gli indirizzi di spesa (destinata, da quel che si apprende, ad un incremento nel prossimo esercizio di una quota suppletiva di 2 miliardi di euro), che rientrano appieno nelle autonome facoltà della Regione.

Il modello, impostato nei primi decenni dell'entrata a regime dell'istituto regionale, era stato, pur tra luci ed ombre, orientato in un senso coerente con l'attuazione della Legge 833, manifestamente ispirata dal dettato costituzionale del diritto per ogni cittadino alla salute.

Diritto che doveva conseguentemente intendersi incardinato in un ordinamento pubblico, articolato nei vari segmenti terapeutici ed ambiti territoriali.

Questo era lo stato dell'opera, anche se non si dice universalmente accettato, all'inizio degli anni 90 nell'ambito lombardo.

Il ciclo politico successivo in Lombardia avrebbe fornito al centro-destra le condizioni di stabilità e di forza per dar seguito al perseguimento di un progetto contro-riformatore.

La cui linea-guida, come abbiamo in precedenti riflessioni sostenuto, ispirata da un modello apparentemente misto, in realtà ha (da Formigoni in poi) ridisegnato uno equilibrio di spesa e di organizzazione sbilanciati in senso privatistico.

Passaggio di consegne tra Formigoni e Maroni (2013)
Passaggio di consegne tra Formigoni e Maroni

Dietro lo specchietto della “libertà di scelta”, si è scientemente perseguito un colossale dirottamento di risorse a favore dei gruppi privati, che non solo hanno ormai una posizione preponderante, ma che, soprattutto, concorrono ad un generalizzato snaturamento del Sistema Sanitario Lombardo.

L'eccessiva ospedalizzazione che, già in tempi normali aveva mostrato limiti e controindicazioni, divenuti, durante la pandemia, una catastrofe, ha avuto come pendant il ridimensionamento, per non dire l'annullamento, della sanità territoriale. Con la conseguenza che, a seguito della progressiva soppressione degli ospedali di zona e dei presidi territoriali, si è andata depotenziando l'offerta di servizi socio-sanitari e si é costretto, tra le altre cose, il cittadino lombardo ad intasare i pronti soccorso.

Ma, al di là di questa distorsione vistosamente avvertibile sul terreno dell'efficienza e della qualità del sistema, resta il fatto, difficilmente percepibile ma reale, che il settore privato con il il 34% dei ricoveri incassa dalla Regione il 40% delle risorse impegnate. Con i “fuori busta” (nel doppio senso) delle regalie non tariffabili; che, oltre a impinguare i profitti, hanno consentito ai privati il vantaggio di applicarsi quasi esclusivamente ai segmenti “lucrosi” e di innescare, attraverso la qualificazione strutturale, un meccanismo di marginalizzazione della sanità pubblica. Sfavorita sia dall'impari assegnazione delle risorse e degli investimenti sia dalla prevalenza dei segmenti ineludibili e gravosi.

Il depotenziamento pubblico, perseguito attraverso questo combinato di iniquo finanziamento di risorse e di carico di gravami, ha avuto come ulteriore conseguenza l'allungamento dei tempi di attesa (in alcuni casi anche dieci volte superiori) che induce (se non proprio costringe) l'utenza a rivolgersi alla sanità privata.

Insomma, dopo trent'anni di giunte di centro-destra, si può affermare, senza tema di smentita, che in qualche misura il modello lombardo abbia cominciato ad assomigliare molto a quello nord-americano. In cui agli utenti abbienti e coperti dalle “assicurazioni” è riservata una sanità di qualità, mentre agli inabbienti non resta, anche con l'Obama Care, che un'assistenza pubblica di bassa qualità.

Di queste storture c'era percezione prima; l'emergenza pandemica le ha plasticamente confermate e rese ancor più intollerabili ed incompatibili con un progetto di rilancio del diritto alla salute di ogni cittadino lombardo.

Tale considerazione pone l'intero schieramento delle forze politiche e della rappresentanza elettiva di fronte alla responsabilità di riscrivere ex novo le basi di un modello equilibrato di cura della salute. Che abbia come base di riferimento i presidi territoriali ed una rete ospedaliera correlata ad essi.

Una seria riflessione su queste tematiche pare del tutto assente dalle sollecitudini delle forze politiche come delle istituzioni.

Da tale punto di vista la questione, posta nelle ultime settimane con evidente prevalenza di motivazioni diversive, della costruzione di un nuovo nosocomio a Cremona non coglie minimamente il nocciolo del problema ed arrischia, come sta vistosamente avvenendo, di depistare la ricerca di un progetto che sia veramente di resilienza rispetto alle condizioni che hanno appesantito, in aggiunta ai limiti pregressi, le ali del modello di organizzazione sanitaria di fronte ad una congiuntura di eccezionale gravità.

E, diciamolo francamente, in questo endorsement a favore di una rigenerazione strutturale, avulsa da qualsiasi rimodulazione del modello generale, appaiono assente la minimale consapevolezza di una decisa correzione di rotta progettuale e prevalente l'impulso ad uscire dall'assedio delle responsabilità con il ricorso alla lectio facilior della demagogia.

Per dirla apertis verbis, da più di un mese il confronto critico sulla rivisitazione della gestione della pandemia e delle pregresso deragliamento del modello regionale è ipnotizzato da ciò che noi riteniamo essere una studiata e predeterminata manovra di sviamento dalla realtà.

Insomma, di fronte alla chiamata, ineludibile nei sistemi democratici, a render conto dei comportamenti, l'asset politico che ha gestito per trent'anni la Lombardia ed, in particolare, la Sanità ha preferito, vista la mala parata, buttare la palla sugli spalti.

Stupefacente è il fatto che, anche grazie un cospicuo e non esattamente obiettivo dispiegamento mediatico, anche le voci (che per ruolo politico-istituzionale) dovrebbero “controllare” si sono messe a rincorrere la palla fuori dal campo.

In una precedente analisi avevamo sollevato una serie di questioni di praticabilità finanziaria di un intervento, le cui dimensioni e le cui conseguenze sono apparse subito al di fuori sia di volontà realmente codificate che di capacità di interagire con una profonda rettifica del sistema ospedaliero e sanitario, inteso in senso lato.

Stupisce, si ripete, che uno scombiccherato ballon d'essai, affidato ad uno spottone privo di elementari perni, abbia sortito l'effetto di calamitare su un'ipotesi manifestamente impraticabile (ma suscettibile di espungere dalle percezioni e dalle consapevolezze ineludibili correzioni di linea) consensi “ufficiali” bipartisan. Insomma, un po' nella logica del Maxibon (secondo cui du gust is megl che uan) o, se si preferisce, in quella di Totò e Peppino (ma sì, fai vedere che abbondiamo! Abbondandis in abbondandum!), l'establishment locale, salvo limitati segmenti politici ed associativi, ha seguito il pifferaio di Hamelin (foto di copertina).

Nessuno, almeno fino a qualche giorno addietro, ha avuto nulla da eccepire sia sui dubbi presupposti di praticabilità della boutade, concepita per dirottare l'attenzione dai veri problemi, sia sull'inquadramento motivazionale, veicolata da un'essenziale “via libera alla costruzione di un nuovo polo sanitario per risolvere problemi strutturali del presidio attuale, ormai inadeguato sul piano logistico e non più in regola con le ultime norme in materia antisismica, antincendio e di prevenzione degli infortuni”, da un'interessata dissolvenza sul project financing, da un ridicolo rendering di fattibilità tecnica.

E, siccome le bugie hanno le gambe corte, anche questa “campagna”, testimoniata con grande trasporto dalla stampa locale e dalla Direzione dell'ATS di presidio (che, prescindendo dalle prerogative della gestione aziendalizzata, dovrebbe avvertire l'inopportunità di un endorsement poco consono se non addirittura incompatibile con il ruolo di dipendente), rivela, con la palpabile attenuazione dell'intensità degli speech favorevoli, un probabile esaurimento. Che sarebbe già un fatto in sé positivo, se non palesasse la circostanza che la mission della campagna mediatica ha nel frattempo colto gran parte dell'obiettivo: lo storno dell'attenzione dalle vere questioni strategiche del sistema sanitario regionale.

Che, anche all'interno delle logiche del “demoliamo tutto e ricostruiamo ex novo”, mostrava vistosamente la falla dell'assenza di volontà e di un progetto di rimodulazione di un sistema, che, come abbiamo più volte osservato, ha drenato ingenti risorse pubbliche a beneficio dell'iniziativa privata, interessata a macinare profitti sulla cura della salute, ha disassato i perni della sanità accessibile ed uguale per tutti i cittadini, ha creato le condizioni di inefficienza ed impreparazione di fronte a fenomeni pandemici (come quello ancora in corso).

Altro che costruire nuovi nosocomi avveniristici, avulsi da una forte reinterpretazione delle linee-guida della riforma sanitaria fin qui seguite!

Occorre tornare allo spirito e alla lettera della riforma del SSN e dagli iniziali indirizzi, che fecero premio essenzialmente sulla autogestione territoriale (UUSSSSLL) e su una visione complessiva della tutela della salute.

Abbiamo nei giorni scorsi preso atto con sorpresa e con compiacimento di una riflessione collettiva da parte di chi, soprattutto i medici, gli operatori sanitari, i Sindaci, ha dimostrato di cogliere le vere ragioni che militano a favore di un radicale cambiamento.

Non postuliamo di rimettere interamente il dentifricio nel tubetto. Ma, sia pure con il necessario gradualismo, è doveroso che in particolare la cultura del campo riformista si pronunci a favore di un significativo riequilibrio tra sanità pubblica ed offerta privata. Per recuperare risorse alle ragioni concrete della tutela della salute e, principalmente, per prefigurare una nuova frontiera della medicina.

Capace di garantire efficienza e tempi accettabili dei servizi, nonché, come si è detto nelle premesse, vicinanza territoriale, attraverso l'organizzazione delle cure a domicilio e la telemedicina con presidi che permettano il supporto a distanza e al domicilio dei pazienti e con un miglioramento dell'aderenza alla terapia ed a una significativa ottimizzazione dei costi.

La precondizione per questo snodo e cambio di passo risiede inequivocabilmente nella volontà di invertire la ratio e le prescrizioni della legge regionale 31/1997, con cui furono costituite le Aziende dei presidi ospedalieri, fu attuato l'accorpamento delle ASL, fu messa a punto la separazione tra il soggetto acquirente delle prestazioni (ASL poi divenute ATS) e il soggetto erogatore (POC poi divenuto ASST, in aggiunta ai gestori privati).

Nulla, si ripete, è immutabile e/o riproponibile sic et simpliciter. Ma, se non ci si vuole prendere per i fondelli, la strada della riqualificazione di un modello esausto ed ingiusto è rappresentata dal ritorno alla logica delle territorializzazione dei servizi, della gestione dei servizi, della loro fonte istituzionale (che non può, come furono le UU.SS.SS.LL, non essere l'amministrazione periferica).

Per essere franchi, riteniamo che la rivendicazione della separazione della ASST Padana con sede a Mantova, per quanto compendi un significativo passo in termini di vicinanza al territorio, non invertirebbe le logiche sottese alla legge 31.

In quanto è, a parere di chi scrive, assolutamente indispensabile, per segnare appunto l'imbocco di una diversa strategia, il ritorno al modello delle Unità Sanitarie Locali.

Che, per quanto si riferisce al nostro territorio erano tre: USL 51, 52, 53.

Torneremo più approfonditamente sull'argomento in un successivo approfondimento.

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